这位胸部被小货车碾压的患者胸骨多处骨折，肺部破裂，心脏损伤···在联系到省人民医院可以为其完成主动脉的手术后，我们决定在其稍稍稳定后，调用最高配置的救护车帮助他转院···（前文阅读：小货车从他胸口碾过，肺部破裂，心脏损伤……）

　　作者 | 殳儆（shu jing）

　　来源 | “医学界”微信号

　　我是一个ICU医生。

　　沈洪（化名）的伤情很不一般。由当地医院一位高年资ICU医生小心翼翼地护送来。

　　遭到小货车碾压的胸部，损伤得触目惊心。经过一周的艰苦治疗，千疮百孔的肺开始有好转的迹象，但是，左侧主支气管的挫伤，和胸主动脉夹层，就象两颗雷，任何时刻都会毫无预兆地爆炸。

　　“能搞定吗？”接病人的刘医生在仔细看主动脉夹层的CT片，一边问我。

　　“不知道。”我的脑袋里象计算棋局一样，盘算着整个后续的方案：整体评估后，高技术难度的操作，得联系胸外科团队一起讨论手术方案。现在的状态，未必能好整以暇地接受择期手术。

　　从救护车一路颠簸转运着过来，需要稳定一下。但是计划没有变化快，白天还没有过，方案还没有筹划妥当，病人就出状况了。

　　“主任，快来，左侧白肺了”刘医生打电话叫我。接到电话，一路跑回ICU。监护仪的报警声连续在响，氧饱和度掉到了70%的极度危险状态，继续缺氧的话心脏会停。我拿起听诊器两侧的呼吸音。超声机就在一边，拿起探头，看呼吸音消失的左侧胸部。

　　“片子来了，左肺不张。”刘医生把刚拍的床边胸片送到我眼前，超声机上的图像也显示左肺肝样变，检查结果一核对，是让人担心的状态发生了：受伤的左主支气管坍塌，气流送不进整个左肺。

　　左肺彻底罢工，重伤未复的右肺，维持不住最基本的氧合。措手不及间，一颗致命的雷爆了。没有有效的措施，病人很快会缺氧而死。

　　“急诊安置这样的气道支架，我们没有把握，这不是常规操作，现在也没有备用的这个型号的气管支架。”来自呼吸科的回复，简直是寒冬里的当头一盆冷水。立刻再向胸外科求助。

　　“你评估病人状态能不能承受手术，我们急诊开胸修补气管，没有问题”。胸外科医生的话让我略微定心。

　　呼吸机的参数，已经到达顶峰，没有一点点腾挪的空间了。看一眼监护仪上不断报警闪烁的红色数字，我在片刻间下了决心：“准备ECMO,快谈话签字。”缺氧的时间在一分一秒过去，离死亡越来越近，开胸需要更长的时间，生死已在毫厘之间。

　　跑进ICU急会诊的胸外科医生刚好听到我的话，看看监护仪，沉吟片刻，向我点一点头。长久合作的默契，无需言语，片刻间已经达成一致：他同意我的判断，先用ECMO维持住性命，比冒险上台开胸搏命的胜算要大。

　　把命维持住。有命在，才有继续想办法的时间。

　　指挥整个小组立刻动手：申请输血，超声测量血管，预充ECMO机器，准备器械，5，6个人同时分头准备，一路小跑用最快的速度准备上ECMO。不停闪烁的红色数字“70%”象在不停地催促：快点，快点。

　　“为什么呀！要上这个机器吊命啊！”……“医生你们再想想办法，怎么会没有支架的啊！”焦急的哭泣断断续续从谈话室那边传来。好不容易千辛万苦刚刚转到我们医院，寄予厚望地等待手术，却立刻就要面对生死一线的抢救，家属的情绪几乎崩溃。

　　没法顾及那么多了，氧饱和度还在继续下滑，相信我们的值班医生会把话谈好。

　　训练有素的团队，消毒，铺巾，用最快的速度在颈内静脉和股静脉同时开始穿刺血管。

　　“主动脉，经得起这下折腾吗？”穿刺颈内静脉的刘医生一边戴手套，拆无菌器械，一边地问我。缺氧后，血压很不稳定，主动脉夹层的状态让人悬心。

　　“操作的时候，拜托少乌鸦嘴，我又不是算命的，妥妥做你的”。我这里股静脉已经穿刺成功，手指头粗的插管顺畅地送进静脉里。

　　“他血小板消耗得很厉害，经得起全身抗凝吗？”护理组长小燕问。创伤才经过一个星期，胸腔还在出血，生命脆弱如纸，每个环节都需要担心。哎！火烧眉毛，且顾眼前了。

　　“主任不是算命的。快，肝素，肝素”。刘医生穿刺也成功了，置入另一侧的导管。百忙之中还不忘调侃我。

　　连接成功，氧饱和度已经降到不能容忍的极限，病人的心率在一次一次变慢。千钧一发，嗡嗡的转机声中，ECMO开始正常运转，静脉血经过人工肺，变成氧合良好的血，回到体内，病人的缺氧状态立刻改善。监护仪上，氧饱和度回到安全的95%。

　　“喔～～”还在收尾工作的刘医生怪声怪气地欢呼一声，权当释放压力。一直在一边关注的胸外科医生长嘘一口气。ECMO在悬崖边，阻挡了死亡的脚步。

　　我背上的冷汗涔涔而下，湿透了手术服。脱下手套，帽子，松口气，镇定片刻，去找门外哭成一片的病人家属谈话...…医生不会说空洞的安慰，眼下只是暂时的手段，接下来几天里，必须拆除致命的两颗雷，这技术难度，非ICU一个科室可以达到，需要汇集医院最强的技术支持。这件事，重重压在我的心头……

　　重创后的病人，脆弱的像破碎的玻璃人，靠天罗地网的人工管道维持着生命的延续，再也经不起任何打击。

　　呼吸科团队经过充分准备，在2天后安装左主支气管支架。做气管镜治疗的是行内的顶尖高手，但是为这样一个病人安装支架，也是第一次。病人上着天罗地网维生管道和机器，还有状态不明的主动脉夹层~~~。

　　机器和器械全部搬进ICU病房，床头，在呼吸机边腾出小小空间，给操作的医生。景象颇为壮观。大大小小的机器，蛛网般的管道。

　　呼吸科医生操作气管镜，ICU医生看住生命体征，......一攻一守，象分工明确的剑阵。

　　气管镜下到左右分叉处，可以看到左侧坍塌的管口。“看，这里”。

　　有了人工肺的支持，病人自己的肺可以完全罢工，气管镜操作的过程意外地稳当。主气道内的长时间操作，病人依靠着人工肺，没有一点缺氧。

　　我在屏幕上看着呼吸科医生的操作，想：两天来有点后怕，还有点自责，反思ECMO上得该不该，是不是时机，现在看来，倒是ECMO为气管支架创造了安全的条件，真是失之东隅，收之桑榆。

　　每次处理危机过后，脑海里经常这样电闪雷鸣地交战，点点滴滴的得失，都会长时间折磨自己的脑细胞。

　　网状的支架从主支气管内稳稳地送入，在左主支气管内张开，把坍塌的气道重新支撑起来。

　　“哇噻，赏心悦目啊！一招定胜负。”在我身边，一起看着气管镜屏幕的刘医生感慨了一声。

　　“这么羡慕人家？”我站在ECMO旁边，时刻关注着变化。

　　“人家速战速决，我们拖泥带水”。他毫不含糊，以调侃ICU医生为己任。

　　一招定胜负技术的结果让人激动，我们ICU医生的工作，则是常常在迷局中选择何时出手，危局中想办法如何不输。

　　复查胸片，非常漂亮的结果：左肺已经张开。再过一天，病人的左肺，工作状态良好，我们准备帮他撤除立了汗马功劳的ECMO。

　　接下来需要尽快处理蛰伏的主动脉夹层，刚刚经过的巨大动荡中，它没有进展，我们不能再等它出状况。已经历经千难万险，还只在半程中。

　　手术前的一天，可能是镇静剂的逐渐耐受，他突然睁开眼睛。那种大梦忽醒，迷惑，却又灵活的眼神，属于一个脑部没有受损的病人。我与他，对视那一秒钟。转瞬他又回到镇静药物造成的迷茫和混沌中去了。那一刻，作为一个久历风雨的ICU医生，我知道，如果幸运地历经千山万水，他有可能回到正常的人生中去。我们已经做的，和将要做的，都是在指引他重回温暖的人间。

　　“主任，按照你算命的结果，他过不过的了这个手术”。刘医生不肯放过我。

　　胸外科，麻醉科，体外循环，介入科，几个科室的术前讨论刚刚结束，开胸+血管内介入的手术方案确定下来。

　　病情像驶入激流和险滩的船，任何一个礁石上触礁都会沉没，绷着所有的精神，瞪着疲倦的眼睛。在复杂不确定的航道中，评估每一个“刚刚好”的刹那。到此刻，未来还在迷雾中…

　　放下B超探头，病人的左肺复张得很好，我脱下口罩，天高云淡地笑了笑：“没问题！”

　　驶入险滩中的生命之船，面前有无数暗流和险滩，ICU医生是整体判断的领航者。领航者如果丧失了勇气，生命如何驶出险滩？